인권침해 구제상담 신청서
접수일 년 월 일									접수번호
1. 신청인 (단체의 경우 단체 및 대표자)
이 름			생년월일								성 별
주 소
연락처(휴대전화번호 / 이메일)
2-1. 피해자 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
이 름			생년월일								성 별
주 소
연락처(휴대전화번호 / 이메일)
신청인과의 관계
2-2. 피해자가 신청 사실을 알고 있는지 여부(신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ③ 모르고 있다 ( )								② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 차별한 당사자
이 름							소 속
연락처
4. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위
※ 수사기관에 고소·고발·진정을 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음
※ 법원·헌법재판소 등 권리구제기관에 구제절차나 조정절차를 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음
※ 국가인권위원회에 동일한 사안에 대하여 상담 등을 신청한 일이 있는지 여부 □ 있음 □ 없음

5. 피해자가 입은 인권의 침해 또는 차별 내용
① 일 시		② 장 소
③ 내 용 (쓸 자리가 부족한 경우 별지 기재)
6. 인권침해 또는 차별행위 사실 증명에 도움이 되는 증거나 자료
- 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위를 보거나 잘 알고 있는 사람 또는 그 사실을 증명하는데 도움이 되는 증거나 자료가 있으면 써 주시기 바랍니다.
7. 첨부서류
□ 있음 (서류명: ) □ 없음
개인정보 수집·이용 동의 1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 인권침해 상담 및 구제신청 관련 접수, 신청내용 확인, 문의사항 안내, 조사, 결정통지 등 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호, 이메일 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 4. 개인정보·수집이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 상담 및 구제신청 등이 제한될 수 있습니다. *수집된 개인정보는 위 목적 이외의 용도로는 이용되지 않습니다. □ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.
신청인 (서명 또는 날인)